AIDS Healthcare Foundation acordó pagar $1.44 millones para resolver alegaciones federales de que presentó o no eliminó códigos de diagnóstico falsos, inexactos o sin respaldo que aumentaron pagos recibidos del programa Medicare Advantage.
La organización sin fines de lucro, con sede en Los Ángeles, opera servicios para pacientes con VIH. Su división de cuidado administrado, Positive Healthcare Partners, ofrecía planes especiales de Medicare Advantage para beneficiarios con VIH en Florida, Georgia y California.
Qué alegó el Gobierno
El Departamento de Justicia sostuvo que, para años de pago entre 2017 y 2023, la organización no investigó ni eliminó oportunamente códigos que sus propios revisores habían identificado como potencialmente inexactos o sin documentación en los expedientes médicos.
Según el comunicado, muchos de esos códigos no fueron eliminados hasta 2024 o 2025, después de que la organización conociera la investigación federal. El Gobierno también alegó que en 2017 se presentaron códigos de VIH sin documentación de una visita presencial, como exigen las normas citadas por CMS.
Qué significa el acuerdo
Medicare Advantage ajusta los pagos mensuales según el riesgo y las condiciones médicas documentadas de cada beneficiario. Diagnósticos más graves pueden aumentar los pagos, por lo que los códigos deben ser precisos y estar respaldados por el expediente clínico.
El caso fue iniciado bajo las disposiciones para denunciantes de la Ley de Reclamaciones Falsas. La denunciante recibirá $259,200 de la recuperación federal. El Departamento de Justicia señaló que la organización cooperó, mejoró su programa de cumplimiento y corrigió códigos sin respaldo.
Importante: las reclamaciones resueltas son alegaciones y no hubo una determinación de responsabilidad.
En contexto
Proteger Medicare exige dos compromisos simultáneos: cuidar el acceso de pacientes vulnerables y asegurar que cada pago público esté respaldado por información clínica completa y veraz.
Fuente: Departamento de Justicia de Estados Unidos, 6 de octubre de 2026.
Imagen: tarjeta oficial de Medicare proporcionada por CMS para materiales digitales; no alterada en su contenido.